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Unser Kunde:

          
Name des Eigentümers:*        
Adresse:*        
Telefon:*   Fax:  
E-Mail-Adresse:*        
Bankverbindung:*      
Haftpflichtversicherung:        
Rechtsschutzversicherung:        
Vollkasko: Ja Nein   Mietwagen: Ja Nein  
Kunde verletzt: Ja Nein   Gutachter: Ja Nein  
Reparatur: Ja Nein   wo:  
Ersatzbeschaffung: Ja Nein        
besteht Vorsteuerabzugsberechtigung: Ja Nein        
Leasingfahrzeug/Finanzierung: Ja Nein        
Wenn ja, Leasinggeber:        

Unfallgegner:

          
Name des Fahrers:*        
Adresse:        
Telefon:   Fax:  
Kennzeichen:*        
Haftpflichtversicherung:        
Versicherungsscheinnummer:        
Schadennummer:        
Name (Anschrift) des Halters (falls bekannt):        

Unfalldaten:

          
Unfalldatum:*   Unfallzeit:* Uhr  
Unfallort:*        
Polizeidienststelle:        
Zeugen:        
           
Unfallhergang (z. B. Fahrtrichtung, Straße etc.):
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